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By K. Jaeger (auth.), Prof. Dr. med. Klaus Jaeger, Dr. med. Gerald Denk Giebel, Dr. med. Gerhard Björn Stark (eds.)

Vor 15 Jahren battle der Erstautor dieser Zeilen als Assistenzarzt Chronist der ersten in Deutschland durchgeführten Mammarekonstruktionen. Aufwendige Verfahren mit Rollstielplastiken aus dem Unterbauch führ­ ten nach multiplen Eingriffen zu ersten Erfolgen. Die von den Frauen akzeptierten Belastungen lehrten uns den Leidensdruck der Betroffenen zu wägen und die Bedeutung verstümmelnder Eingriffe auf die Psyche der Frau einzuschätzen. In diesen 15 Jahren hat sich vieles verändert. Die operativen Verfah­ ren wurden standardisiert, die Angst um das Lokalrezidiv gebannt und der Zeitpunkt der Rekonstruktion neu definiert. 1981 wurden in den united states bei 20000 Frauen Rekonstruktionen vorgenommen, 1984 waren es bereits ninety eight 000. Verläßliche Zahlen aus dem deutschen Sprachraum liegen nicht vor, aber die Tendenz ist ähnlich. Anfänglich wurden nur frühe Tumorstadien mit guter Prognose nach 1-2 Jahren Wartezeit operiert. Heute weiß guy, daß die Mamma­ rekonstruktion bei korrekter Technik kein Lokalrezidiv verschleiert. Zu­ nehmend rückt die Sofortrekonstruktion bei der Ablatio in den Vorder­ grund. Im Extrem kann sogar eine Patientin mit vorliegender Metasta­ sierung direkt mit einer Rekonstruktion versorgt werden, um ihr für die letzten verbleibenden Monate oder Jahre eine bessere Lebensqualität anzubieten. Sehr fortgeschrittene Primärtumoren und das inflammato­ rische Mammakarzinom sind einzige Ausschlußkriterien. Beim Vergleich zwischen "mastektomierten" und "rekonstruierten" Frauen findet guy eine deutlich verringerte Morbidität bei den letzteren.

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Sollte sich beim Verschluß der Bauchwand ein Problem ergeben, so würde aus dem verbliebenen Hautareal das Korium gewonnen und der Bauchwandverschluß zusätzlich durch eine primäre Koriumplastik gesichert. Postoperativ muß auch durch die Lagerung Spannung und Druck im Lappenbereich vermieden werden. Wir lagern die Patientin darum in den ersten postope- 50 E. : Zur WertIgkeit des transversalen Rectus-abdommis-MuskeUappens rativen Tagen im Herzbett. Der Unterbauch wird durch einen Stützverband versorgt, wobei streng darauf geachtet wird, daß dieser Stützverband nicht zu hoch gerät und den Lappenstiel tangiert.

Epigastrica superior ist die kostomarginale Arterie, welche nach lateral abgeht und dem unteren Anteil des kostochondralen Winkels folgt. Obwohl die kostomarginale Arterie normalerweise in den medialen Anteil des Muskels Äste entsendet, kann sie sich entlang der kostochondralen Grenze fortsetzen und von lateral in den Muskel eindringen. In Sektionsstudien wurde mitgeteilt, daß bei 10-12 % die kostomarginale Arterie in dieser lateralsten Position in den Muskel eintritt [9, 10]. Die Interkostalarterien können einen variablen Anteil der kranialen Blutversorgung des TRAM-Lappens durch die marginale Kostalarterie haben.

4a-e. Sekundäre Rekonstruktion: a AusgangssituatlOn, b nach LalIssimustransfer, e nach Mamillenrekonstruktion und ReduktlOnsplaslIk der GegenseIte Bei der sekundären Rekonstruktion wird nun die Mastektomienarbe exzidiert, und zwar so, daß eine Prothesentasche entsteht. Zunächst erfolgt das Positionieren der Hautinsel und dann die Adaptation des Muskels durch resorbierbare Fäden nach Einbringen einer entsprechend großen Prothese. Die Hautinsel wird ebenso intrakutan eingenäht wie der Hebedefekt verschlossen wird.

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